Une fermeture comme prophylaxie des récidives chez les patients ayant subi un AVC ?

Entre 20 et 25 % de la population en bonne santé présentent un foramen ovale perméable (FOP), qui ne se manifeste de façon symptomatique que chez 2 % d'entre eux. Bien que le nombre d'AVC dus à un FOP soit globalement faible, les patients jeunes (<55 ans) ayant subi un AVC présentent surtout un risque accru d'accident ischémique cryptogénique en présence d'un FOP. On suppose que les AVC déclenchés par un FOP sont causés par des embolies paradoxales. Des thrombus passent alors du système veineux au système artériel. Le diagnostic se pose par exclusion. En cas de suspicion, l'échocardiographie transœsophagienne est utilisée comme technique d'imagerie.

Inoffensif ou pathogène ?

Selon une méta-analyse, la probabilité qu'un FOP soit pathogène est en moyenne de 67 % parmi l'ensemble des personnes porteuses d'un FOP. Les patients jeunes présentent un risque plus élevé que les patients plus âgés (fig. 1). Un shunt droite-gauche accru et un anévrisme du septum interauriculaire sont caractéristiques d'un FOP pathogène. Peu de facteurs de risque cardiovasculaire, combinés à un âge jeune, orientent eux aussi vers un FOP pathogène. Le contexte peut également fournir des indices cliniques, par exemple des circonstances évocatrices d'une embolie paradoxale : symptômes neurologiques au réveil, migraine, phlébothrombose ou embolie pulmonaire, apnée du sommeil ou manœuvre de Valsalva préalable. Ce diagnostic est délicat, comparable à la recherche d'une aiguille dans une botte de foin : une étroite coopération entre le neurologue et le cardiologue est donc essentielle.

Risque de récidive

Le risque de récidive des patients ayant subi un AVC avec FOP varie fortement d'une personne à l'autre et reste donc difficile à prévoir. Un âge plus avancé, un anévrisme du septum, l'utilisation d'aspirine au lieu d'anticoagulants oraux, les troubles de la coagulation et le diamètre du FOP favorisent la survenue d'un nouvel AVC.

Les patients ayant subi un AVC avec FOP peuvent aujourd'hui être traités par antiagrégants plaquettaires (AAP), par anticoagulation ou par fermeture du FOP, étant entendu qu'une fermeture n'exclut pas un suivi médicamenteux à long terme. Mais quelle est la meilleure voie, et pour qui ?

L’ombrelle !

De nombreuses études cherchent à établir si la fermeture interventionnelle par occluder réduit le risque de récidive chez les patients ayant subi un AVC avec FOP, par rapport à un traitement purement médicamenteux.

Trois RCT plus anciens, CLOSURE-I (2012), PC-Trial (2013) et RESPECT (2013), n'ont montré aucun avantage de la fermeture par occluder sur leurs critères d'évaluation primaires, sur une période de suivi relativement courte. Le bras interventionnel affichait toutefois à chaque fois un taux d'événements inférieur à celui du groupe témoin traité par médicaments. Dans l'analyse per protocole de l'étude RESPECT, la réduction des événements dans le groupe d'intervention était significative.

Trois études plus récentes ont depuis démontré l'efficacité de la fermeture par occluder sur le risque de récidive chez les patients (<60 ans) ayant subi un AVC cryptogénique. Les facteurs « déterminants » étaient un suivi plus long, l'inclusion de FOP à haut risque (shunt de grand volume, anévrisme du septum interauriculaire), l'exclusion des patients ayant eu un accident ischémique transitoire ou un infarctus cérébral lacunaire, une moindre charge de facteurs de risque cardiovasculaire et l'utilisation de dispositifs de deuxième génération (« double disk devices »).

L'étude CLOSE à trois bras (2017) a examiné l'effet thérapeutique de la fermeture du FOP, de l'anticoagulation et du traitement par AAP chez des patients (16 à 60 ans) présentant un FOP et un AVC cryptogénique. Dans un rapport de 1:1:1, 663 patients ont été randomisés en trois groupes et traités soit par fermeture du FOP + AAP, soit par AAP en monothérapie, soit par anticoagulation orale. Le critère d'évaluation primaire était un AVC. Sur la période d'observation de 5,3 ans, aucun AVC n'est survenu dans le groupe occluder, contre 14 cas dans le groupe AAP (HR 0,03 ; IC à 95 % 0 à 0,26 ; p=0,001). Entre l'anticoagulation et les AAP, on a relevé trois AVC contre sept. Il n'y avait donc pas de différence significative entre l'anticoagulation et le traitement par AAP, alors que le traitement par occluder s'est révélé globalement supérieur.

REDUCE (2018) a comparé, chez 664 patients, le succès thérapeutique d'une fermeture du FOP + AAP à celui d'un traitement par AAP seul, sur une période d'observation de 3,2 ans. De nouveaux accidents ischémiques sont survenus chez 6 patients sur 441 dans le groupe occluder, contre 12 patients sur 223 dans le groupe AAP, ce qui correspond à un HR de 0,23 (IC à 95 % 0,09 à 0,62 ; p=0,002). Les nouveaux infarctus silencieux étaient à peu près aussi fréquents dans les deux groupes.

DEFENSE-PFO (2018, n=60) a lui aussi mis en évidence le bénéfice d'un occluder : après deux ans de suivi, le critère d'évaluation primaire était atteint chez six patients du bras médicamenteux, alors qu'il n'est pas survenu dans le groupe d'intervention. Les résultats à long terme de l'étude RESPECT, publiés en 2017 après six ans d'observation, sont eux aussi encourageants.

Tous résultats confondus, la fermeture du FOP réduit d'environ 75 % le taux relatif de récidive d'AVC. Cela ne concerne toutefois que les patients de moins de soixante ans présentant un shunt droite-gauche de taille moyenne à importante. En l'absence de données, on ignore pour l'instant si les patients de plus de 60 ans tirent eux aussi profit d'une fermeture.

À l'interface entre neurologie et cardiologie

Sur la base de ces connaissances, la Société allemande de neurologie (DGN), la Société allemande de l'AVC (DSG) et la Société allemande de cardiologie (DGK) ont élaboré de nouvelles lignes directrices [1]. Elles s'adressent aussi bien aux neurologues qu'aux cardiologues. Les principales recommandations sont résumées dans le tableau 1.

Effets indésirables

La fermeture par occluder est réputée sûre. Des complications peropératoires surviennent dans 2,6 % des cas ; la mortalité à long terme ou le risque de chirurgie cardiaque est de <0,1 %. La complication tardive la plus fréquente, avec 1 à 2 %, est la thrombose du dispositif. Des arythmies auriculaires apparaissent dans 0,5 à 15 % des cas, le plus souvent au cours des 45 premiers jours suivant l'opération (spontanément résolutives). Les épanchements péricardiques et la tamponnade cardiaque sont dangereux, mais peu fréquents (0,5 à 1 %). Un shunt résiduel persiste chez environ 10 à 15 % des patients. Dans les études, l'occluder AMPLATZER^® a donné les meilleurs résultats à cet égard (PC-Trial, RESPECT, DEFENSE-PRO). GORE^® HELEX (REDUCE) et GORE^® CARDIOFORM (REDUCE) sont en outre recommandés.

Il n'existe actuellement aucune étude consacrée à la prise en charge postopératoire. Selon les données disponibles, un double traitement par AAP est toutefois recommandé pendant 1 à 6 mois après la fermeture. Un traitement par un seul AAP devrait ensuite se poursuivre pendant cinq ans afin de réduire au minimum le risque de thrombose du dispositif. Par ailleurs, une prophylaxie antibiotique devrait être envisagée en cas d'intervention invasive planifiée dans les six premiers mois suivant la fermeture du FOP.

Bibliographie

1. Diener HC, et al.: Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale. S2e-Leitlinie, 2018. In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Hg.: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. www.dgn.org/leitlinien, dernière consultation 12.03.2019.

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Barbara Hug