Les bilans de médecine du sport sont-ils utiles ?

On entend par mort subite cardiaque (« Sudden Cardiac Death », SCD) dans le sport un décès non traumatique qui survient, chez des personnes sans pathologie cardiovasculaire connue, pendant la pratique d'une activité sportive ou au plus une heure après. Il n'est pas rare que des signes avant-coureurs précèdent l'événement, par exemple une douleur cardiaque, un essoufflement ou des palpitations. Prendre ces signaux au sérieux augmente considérablement les chances de survie, comme l'a montré une enquête menée sur dix ans. Ces symptômes d'alerte font désormais l'objet d'études plus approfondies [1]. Du point de vue de la prévention, cette constatation relativement récente est très importante.
À quelle fréquence la mort subite cardiaque se produit-elle… ?

À quelle fréquence la mort subite cardiaque se produit-elle… ?

Les chiffres que l'on trouve dans la littérature sur l'incidence varient fortement. En Suisse, où existe depuis peu un registre recensant les SCD (« Swiss Registry of Athletic Related Death », consultable sur www.swissregard.ch), on cite une incidence de 0,21/100 000 sportifs par an dans le sport de loisir et de 0,57/100 000 sportifs par an dans le sport de compétition. Ces chiffres ne sont pas comparables à ceux des basketteurs afro-américains, chez qui l'incidence est de 1/10 000 par an [2]. Il faut toutefois préciser que les données suisses, qui couvrent onze ans, proviennent d'autopsies, une mesure loin d'être toujours pratiquée. Au vu de différentes sources, l'incidence se situe donc entre 0,05 et environ 10 pour 100 000 pratiquants par an, selon l'âge, le sexe, l'origine ethnique et l'intensité sportive (fig. 1). Dans l'ensemble, le risque peut donc être qualifié de faible. Ainsi, pour une personne de moins de 35 ans, le risque de subir une SCD pendant le sport, avec un facteur de risque de 1 à 3/100 000, est trois fois inférieur à celui de mourir des suites d'un accident.

... et pourquoi ?

La figure 2 donne un aperçu des causes les plus fréquentes de SCD. Les morts subites cardiaques liées à la consommation de produits dopants ne sont pas recensées. Selon des études plus récentes, la SCD est rarement due à des causes structurelles. Une analyse canadienne de 74 cas n'a trouvé que deux cardiomyopathies hypertrophiques, et rien d'autre. On admet de plus en plus que des causes principalement arythmogènes (sans corrélat structurel détectable) ou ischémiques expliquent la majeure partie de ces décès. De nombreux cas ne pourraient donc pas être détectés au préalable par les méthodes d'investigation actuellement disponibles [3]. Ces SCD sont peut-être d'origine héréditaire.

Prévenir les décès grâce au bilan de médecine du sport

Pourtant, on évoque partout dans le monde des examens de médecine du sport qui pourraient éviter au moins quelques SCD. En Suisse, de tels bilans sont pratiqués depuis des décennies, et la Société suisse de médecine du sport (SGSM) a été l'une des premières organisations à s'exprimer officiellement sur ce sujet [4]. Un tel examen devrait comprendre une anamnèse ciblée, un examen clinique complet, un ECG de repos et, selon la situation, une prise de sang. L'utilité de l'ECG a longtemps été mise en doute, jusqu'à ce que les critères de Seattle et leur affinement ultérieur dissipent ces réserves [5]. Arrêtons-nous brièvement sur une étude britannique intéressante. Entre 1996 et 2016, plus de 11 000 jeunes footballeurs ont été examinés périodiquement selon les critères de Seattle. Seuls 7 % ont eu besoin d'examens complémentaires en raison de résultats peu clairs, et chez un tiers on n'a rien trouvé de pathologique. Chez 42 jeunes, des anomalies pertinentes pour la SCD ont été constatées (36 fois à l'ECG). Pendant la période d'observation, 23 joueurs sont décédés, dont huit pour des raisons cardiaques (deux avaient reçu le conseil de renoncer au sport). Six de ces huit décédés présentaient des valeurs normales lors des examens.

L'étude a aussi analysé les coûts et déterminé les « costs per QALYs » : à 1 300 £, le montant était assez modeste [6]. En Suisse aussi, une étude a montré que le prix se situe dans une fourchette raisonnable [7]. Les coûts ne sont donc pas un argument pour renoncer aux bilans.

À ce propos, encore une remarque personnelle : la SCD semble relever de la cardiologie, ce qui explique que les cardiologues publient très activement sur le sujet. Il serait toutefois erroné de limiter l'examen de médecine du sport à un examen cardiologique. Ces bilans, recommandés le plus souvent chaque année, devraient être l'occasion d'un examen attentif de l'ensemble de l'appareil locomoteur, où le médecin du sport formé joue un rôle central, y compris sur le plan éducatif. Les sportifs en bonne santé n'ont pas de risque accru de mort cardiaque, et l'effet cardioprotecteur global de l'activité sportive régulière n'est nullement remis en question. Des mesures de prévention, comme l'information des sportifs sur l'existence du problème et un examen de médecine du sport sérieux avec ECG, peuvent encore réduire le risque résiduel.

Bibliographie

1. Marijon E, et al.: Warning Symptoms Are Associated With Survival From Sudden Cardiac Arrest. Ann Intern Med 2016; 164(1); 23–29.
2. Gräni C, Trachsel L, Wilhelm M: Plötzlicher Herztod bei jungen Sportlern in der Schweiz. Forum Med Suisse 2014; 14(35): 642–644.
3. Landry CH, et al.: Sudden Cardiac Arrest during Participation in Competitive Sports. N Engl J Med 2017; 377(20): 1943–1953.
4. Marti B, et al.: Plötzlicher Herztod beim Sport: sinnvolle Vorsorgeuntersuchungen und Präventionsmassnahmen. Schw Z Sportmed Sporttraumatol 1998; 46(2): 83–85.
5. Schindler MJ, Schmied CM: EKG-Interpretation bei Sportlern – die «Seattle-Kriterien». Cardiovascular Medicine 2016; 19(3): 72–76.
6. Malhotra A, et al.: Outcomes of Cardiac Screening in Adolescent Soccer Players. N Engl J Med 2018; 379: 524–534.
7. Menafoglio A: Morte cardiaca improvvisa del giovane atleta: è possibile prevenirla? Tribuna Medica Ticines 2013; 78: 331–336.
8. Maron BJ, et al.: Sudden Deaths in Young Competitive Athletes. Analysis of 1866 Deaths in the United States, 1980–2006. Circulation 2009; 119(8): 1085–1092.
9. Schmied C: Der plötzliche Herztod im Sport. Informationsbroschüre von Sportkardiologie.ch. 2014.
10. Katz E, et al.: Increase of Sudden Cardiac Deaths in Switzerland During the 2002 FIFA World Cup. Int J Cardiol 2006; 107(1): 132–133.

---

Dr. med. Peter Jenoure