Démence : l'importance du diagnostic précoce

Dans sa forme légère, la démence d'Alzheimer se manifeste d'abord le plus souvent dans les activités sociales de la vie quotidienne, comme les sorties, les rencontres avec des amis et la famille, les échanges avec les voisins, etc. Avec le temps, les activités instrumentales de la vie quotidienne sont de plus en plus touchées. Les difficultés se multiplient pour faire les courses, tenir le ménage, préparer les repas et gérer les finances. À ce stade modéré s'ajoutent parfois déjà une aphasie/dysphasie et une apraxie. Enfin, dans sa forme sévère, la démence atteint les activités de base de la vie quotidienne, parmi lesquelles s'habiller et se déshabiller, manger et boire, les soins corporels, l'élimination et les transferts, accompagnés de troubles du comportement, d'agitation et d'une inversion du rythme jour-nuit.

Les médecins, et en particulier les médecins de famille en tant que premiers interlocuteurs médicaux, sont souvent confrontés à une démence (et, dans plus de la moitié des cas, à une démence d'Alzheimer) chez les personnes de plus de 65 ans. Les récits sur les problèmes rencontrés au quotidien leur sont rapportés par le patient lui-même, mais bien plus souvent par ses proches. La question se pose : comment diagnostiquer une démence et quand est-ce vraiment le bon moment ? Dois-je la traiter, et si oui, comment ? Le Dr méd. Bernard Flückiger, médecin-chef de gériatrie aiguë et de médecine interne à l'hôpital de Rheinfelden, en a donné un aperçu.

L'évaluation

Si un premier soupçon apparaît et que les indices viennent en outre d'un proche, il vaut la peine de l'associer directement à l'hétéroanamnèse. Par exemple avec le questionnaire sur les capacités cognitives des personnes âgées (IQCODE), à remplir par la personne de référence : par rapport à il y a deux ans, la personne concernée a-t-elle, sur une échelle à cinq niveaux, plus ou moins de peine à se souvenir de choses concernant les membres de la famille et les amis (comme les anniversaires, les professions, les adresses) ? Oublie-t-elle quel jour et quel mois nous sommes ? Retrouve-t-elle moins bien les objets rangés à un autre endroit que d'habitude ? Gère-t-elle ses finances avec moins de soin ou d'autonomie qu'auparavant (virements, opérations bancaires, rente) ? Les services d'aide et de soins à domicile (Spitex), les équipes soignantes et les médecins traitants éventuels complètent le tableau d'ensemble.

Il va de soi qu'il faut aussi procéder à une anamnèse soigneuse du patient lui-même (en particulier concernant les médicaments pris). Trois questions peuvent déjà donner de premiers indices :

• Avez-vous remarqué récemment que votre capacité à retenir de nouvelles choses a diminué ?
• Des proches ou des amis ont-ils fait remarquer que votre mémoire a baissé ?
• Vos difficultés de mémoire ou de concentration vous gênent-elles dans votre quotidien ?

Dans un deuxième temps, il faut rechercher des atteintes d'organes spécifiques. Peut-être peut-on déjà, à ce stade, exclure d'autres diagnostics différentiels importants comme la dépression, le délire ou les troubles psychiatriques. Il est cependant plus probable que la distinction entre les trois « D » importants de la gériatrie, « démence, dépression, délire », soit tout sauf simple (tableau 1). Un bilan gériatrique peut aider, avec analyse de la mobilité et de la marche (p. ex. Timed « Up and Go », TUG), tests du risque de chute (p. ex. double tâche), alimentation (p. ex. Nutritional Risk Screening, NRS), humeur (p. ex. échelle de dépression gériatrique, GDS), fonctions sensorielles, anamnèse médicamenteuse et Confusion Assessment Method (CAM, spécifique du délire).

Il existe bien sûr aussi de nombreux outils de mesure de la cognition, du test de l'horloge, assez sensible au début d'une démence, au Mini Mental Status ou au MoCA (Montreal Cognitive Assessment), lui aussi un bon test pour la démence débutante. Beaucoup d'entre eux sont réalisables sans problème dans un cabinet de médecine de famille.

Diagnostic : démence légère, et ensuite ?

Lorsque les examens sont terminés, que toutes les « pièces du puzzle » sont réunies et que le tableau d'ensemble indique clairement une démence débutante, légère, il ne faut pas craindre de poser aussi le diagnostic, malgré la connaissance de ses conséquences dévastatrices, ou précisément à cause d'elle. Une chose est sûre : le mot « démence » a un pouvoir évocateur semblable à celui de « cancer » et déclenchera chez toutes les personnes concernées une avalanche d'associations, de peurs, d'appréhensions et d'incertitudes. C'est pourquoi l'entretien de diagnostic avec le patient et ses proches est d'une importance centrale. Non seulement pour informer sur la maladie et son évolution, discuter de l'accès à des thérapies spécifiques et indiquer des points de contact ou des interlocuteurs importants, mais aussi pour engager à temps des démarches concrètes afin de préparer la personne concernée et son entourage à la période à venir. Il s'agit de former, d'informer, de conseiller sur les dispositions juridiques et sociales, etc. « Les proches finiront un jour par atteindre leurs limites ; c'est précisément pour cette raison qu'il est d'autant plus important d'intervenir tôt, de développer des stratégies et d'apporter un soutien professionnel. »

S'il subsiste une certaine incertitude et que les tests évoquent, dans un premier temps, plutôt un trouble cognitif léger (MCI) avec maladie d'Alzheimer possible qu'une démence légère, l'entretien de diagnostic aide également à expliquer le diagnostic suspecté et, par exemple, à recommander un rendez-vous à la Memory Clinic. Il faut d'ailleurs envisager dès ce stade un traitement antidémentiel.

Celui-ci se présente actuellement (et depuis un certain temps déjà) comme suit : selon le stade de la maladie, on utilise l'extrait de Ginkgo biloba, les inhibiteurs de la cholinestérase ou la mémantine (fig. 1). « Un traitement antidémentiel ne devrait pas être refusé aux patients », selon l'intervenant. En cas de MCI, on recommande actuellement en général une préparation de Ginkgo biloba à la dose de 1 × 240 mg/j. Des études plus récentes en particulier ont clairement démontré son efficacité dans cette indication. « Vous n'avez en outre pas à craindre d'introduire une telle préparation chez des patients sous anticoagulants : elle favorise certes la circulation sanguine, mais n'est pas un véritable antiagrégant plaquettaire. Des études ont montré que le risque d'hémorragies graves n'est pas augmenté. » En cas de démence diagnostiquée, un patch comme forme d'administration d'un inhibiteur de la cholinestérase peut être très judicieux, pour autant que le changement quotidien ne pose pas de problème. On allège ainsi la pile, généralement importante, de comprimés que le patient âgé doit déjà prendre par ailleurs. Il convient d'ailleurs aussi de les réévaluer régulièrement, c'est-à-dire tous les trois à six mois. De quels médicaments le patient âgé présentant des comorbidités et une démence progressive a-t-il vraiment encore besoin ? Les inhibiteurs de la cholinestérase retardent l'entrée en établissement médico-social : certes pas de plusieurs décennies, puisque la démence d'Alzheimer se termine de toute façon par la mort après dix ans en moyenne, mais tout de même de quelques mois et années précieux. « Je prescris volontiers ces médicaments lorsque les patients présentent des troubles du comportement. Ils calment et stabilisent. Si l'agitation nocturne est au premier plan, on peut en outre envisager Circadin® (mélatonine). Dans la démence modérée à sévère, c'est enfin la mémantine qui est utilisée. Là aussi, nous observons une influence favorable sur les troubles du comportement (p. ex. les pleurs, les cris ou la déambulation), et l'on économise des neuroleptiques et des tranquillisants. »

Les stratégies non médicamenteuses sont au moins aussi importantes que les stratégies médicamenteuses. Le récapitulatif 1 les résume.

On peut donc retenir, pour conclure, que la démence d'Alzheimer est un diagnostic extrêmement important (et non un diagnostic secondaire !) et que la maladie elle-même reste un sujet de recherche complexe et très étudié, ce qui laisse espérer de nouveaux progrès et de nouvelles connaissances sur les causes et le traitement dans les années à venir.

Source : FomF Allgemeine Innere Medizin Update Refresher, du 7 au 10 novembre 2018, Zurich

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Andreas Grossmann