Beaucoup ignorent qu'ils sont atteints de glaucome

Le glaucome est une maladie oculaire chronique, connue de longue date, qui peut conduire à la cécité. Le contexte historique de son nom est intéressant et peu connu : les Grecs de l'Antiquité avaient déjà remarqué que certains patients devenus aveugles présentaient un reflet pupillaire d'une couleur frappante. Le mot grec « glaukos » se traduit par « gris-bleu-vert ». L'anatomie précise de l'œil et la physiopathologie n'étaient pas encore connues. Au VIIIe siècle après Jésus-Christ, le terme de « cataracte » (en allemand « Grauer Star », littéralement « étoile grise ») a été forgé pour désigner les opacités du cristallin, mais le mécanisme exact de la cécité restait obscur. Ce n'est qu'avec l'invention de l'ophtalmoscope, qui a permis d'examiner le fond d'œil et le nerf optique, que la cataracte et le glaucome ont pu être distingués.

Le terme allemand « Grüner Star » (littéralement « étoile verte ») n'a en revanche été forgé qu'au XVIIIe siècle. On pensait alors que les « humeurs » de l'œil pouvaient changer de couleur et prendraient une teinte verdâtre en cas de glaucome. L'origine exacte du terme reste toutefois inconnue. La maladie peut se manifester à tout âge, mais sa fréquence augmente nettement avec l'âge. On estime qu'en Suisse, 2,5 % de toutes les personnes de plus de 40 ans souffrent d'un glaucome, et il est remarquable que plus de la moitié des patients concernés ignorent leur maladie [1].

En 2004, le glaucome était la première cause de cécité irréversible [2] et la cataracte la première cause de cécité réversible. La dégénérescence maculaire liée à l'âge conduit elle aussi à une cécité irréversible. Ces dernières années, le nombre de patients devenus aveugles à cause d'une dégénérescence maculaire a fortement augmenté en raison de l'allongement de l'espérance de vie, et cette maladie est devenue dans certains pays la première cause de cécité.

Physiopathologie

Pour simplifier, le globe oculaire est une structure sphérique entourée d'une enveloppe rigide. Il en résulte une pression interne, variable d'un œil à l'autre, qui est importante pour l'homéostasie. Cette pression interne est régulée par le rapport entre la production et l'écoulement de l'humeur aqueuse. Dans le glaucome, ces deux composantes sont déséquilibrées, l'écoulement étant très souvent entravé dans l'angle iridocornéen. Lorsque la pression intraoculaire dépasse la pression tolérable pour l'œil concerné, elle endommage progressivement son point le plus faible, le nerf optique. L'atteinte croissante du nerf optique entraîne une altération progressive du champ visuel. Il faut souligner que la pression interne tolérable de façon optimale diffère d'un œil à l'autre : un glaucome progressif peut aussi se développer avec une pression interne normalement basse. Les définitions actuelles du glaucome ne retiennent donc plus la pression interne comme facteur principal de l'atteinte du nerf optique, mais la placent au même niveau que les autres facteurs de risque [3]. Ces facteurs de risque sont décrits plus précisément dans la section consacrée au diagnostic.

Classification

Les glaucomes peuvent être classés selon leur structure ou selon leur étiologie. Sur le plan structurel, nous distinguons les formes suivantes :

• Les glaucomes à angle ouvert (environ 90 %) présentent un angle iridocornéen entièrement ouvert. L'obstacle à l'écoulement de l'humeur aqueuse se situe principalement au niveau du trabéculum et de la jonction avec les veines épisclérales, et entraîne une élévation plus ou moins marquée de la pression intraoculaire. Un sous-groupe est constitué des patients atteints de ce que l'on appelle un glaucome à pression normale : leur pression intraoculaire reste toujours dans la norme, mais le nerf optique montre des signes d'atteinte croissante.
• Les glaucomes par fermeture de l'angle (environ 5 %) présentent un angle iridocornéen plus ou moins fermé. Les patients présentant ce que l'on appelle un angle étroit doivent être informés des résultats, car la pression oculaire peut augmenter rapidement dans certaines conditions. Cette élévation rapide de la pression oculaire est une urgence ophtalmologique : la crise aiguë de glaucome est très douloureuse et entraîne, outre des symptômes oculaires, une nette altération de l'état général.

Pour une classification selon l'étiologie, nous distinguons deux formes :

• Dans les glaucomes primaires (environ 95 %), le glaucome est la maladie principale de l'œil.
• Dans les glaucomes secondaires (environ 5 %), il existe une autre maladie oculaire et le glaucome en est une conséquence.

Les glaucomes congénitaux constituent un sous-groupe et relèvent pour la plupart des glaucomes primaires.

Diagnostic

L'ophtalmologue recueille l'anamnèse afin d'établir le profil de risque. Nous distinguons les groupes de facteurs de risque suivants [4] :

• Facteurs de risque familiaux, en particulier un glaucome chez des proches (parents, frères et sœurs, grands-parents)
• Facteurs de risque personnels : l'âge, l'origine ethnique et le sexe sont des facteurs non modifiables. Les facteurs de risque vasculaires sont en partie modifiables ; il faut notamment rechercher une hypotension systémique (surtout nocturne). Il convient de prêter attention aux fortes variations de la tension artérielle, que l'on peut mettre en évidence par une mesure ambulatoire de la tension sur 24 heures. Les patients atteints d'un glaucome à pression normale présentent souvent des signes de dérégulation vasculaire : extrémités froides, symptômes de type Raynaud, migraine et parfois hypotension systémique. L'influence de l'hypertension systémique et du diabète sucré reste controversée. L'anamnèse médicamenteuse est importante : les anticholinergiques peuvent déclencher une crise aiguë de glaucome chez les patients présentant un angle étroit. Les préparations contenant de la cortisone (y compris en pommade ou sous forme injectable) entraînent une élévation de la pression intraoculaire chez un tiers des patients. Le mécanisme repose sur une augmentation de la résistance à l'écoulement dans l'angle iridocornéen ; plusieurs théories sont discutées à ce sujet et il s'agit vraisemblablement d'un défaut génétique (« répondeurs aux stéroïdes ») [5].
• Facteurs de risque oculaires : le facteur de risque le plus important est une pression intraoculaire élevée, étant rappelé que chaque œil a sa propre pression intraoculaire maximale tolérable. Parmi les autres facteurs de risque figurent les anomalies de réfraction marquées (hypermétropie et myopie), une cornée mince (norme : 500 à 600 micromètres), les hémorragies intraoculaires (surtout au niveau de la tête du nerf optique) et les dépôts dans l'œil, comme la dispersion pigmentaire et la pseudo-exfoliation, qui peuvent bloquer l'écoulement dans l'angle iridocornéen.

Lors de l'examen, la réfraction et l'acuité visuelle des yeux sont déterminées afin d'obtenir des indications sur la performance visuelle. La morphologie des yeux est évaluée à la lampe à fente, avec un grossissement d'environ 10 à 16 fois, pour repérer d'éventuels facteurs de risque. La pression intraoculaire se mesure normalement par tonométrie à aplanation selon Goldmann (GAT), qui reste la méthode de référence [6].

La pression intraoculaire optimale se situe entre 8 et 21 mm Hg. Il s'agit d'une valeur statistique, calculée à partir d'une moyenne de 15 mm Hg et de l'écart type habituel.

En cas de suspicion de glaucome, des examens complémentaires sont prescrits (fig. 1) :

• La détermination du champ visuel
• La représentation morphologique du nerf optique
• La visualisation de l'angle iridocornéen au moyen d'un verre de contact
• Des mesures de la pression oculaire avec différents appareils et la détermination de l'épaisseur de la cornée.

Le champ visuel est déterminé par périmétrie automatisée. Lors de cet examen, des stimuli lumineux de tailles et d'intensités différentes sont présentés au patient, en vision monoculaire, à l'intérieur du champ visuel normal. Le nerf optique doit être mesuré en trois dimensions, ce que l'on fait aujourd'hui le plus souvent par tomographie en cohérence optique (OCT) pilotée par laser (fig. 2). Cet examen permet de représenter précisément les couches de tissu nerveux et de les comparer à une base de données normalisée. On réalise encore souvent des photographies couleur, car elles peuvent servir de comparaison même après de nombreuses années, ce qui n'est malheureusement souvent pas possible avec les appareils d'OCT, fréquemment remplacés (fig. 3).

L'examen de l'angle iridocornéen au moyen d'un verre de contact est important. La morphologie de l'angle renseigne sur le type de glaucome présent et est déterminante pour le choix du traitement. L'examen au verre de contact est non invasif et indolore pour le patient.

Ces dernières années, plusieurs nouveaux appareils de mesure de la pression oculaire ont été mis au point, car des études avaient montré que la mesure par GAT ne reflétait pas la pression intraoculaire réelle chez certains patients (notamment en cas de cornée très mince, de modifications pathologiques de la cornée ou après un traitement correctif au laser). Ces appareils, comme la détermination de l'épaisseur de la cornée, sont utilisés en complément de la mesure par GAT.

Tous les examens mentionnés ci-dessus sont indispensables pour poser le diagnostic. Nous distinguons un résultat normal, un résultat suspect de glaucome et un résultat clairement pathologique.

Il est important d'informer précisément le patient : en cas de résultat oculaire normal, un contrôle est recommandé et le patient est informé que l'œil peut évoluer au cours de la vie et que certaines maladies n'apparaissent qu'à un âge avancé. Il est impératif de donner au patient des repères sur l'intervalle entre les contrôles, qui dépend de l'âge, de l'anamnèse, des résultats locaux et des facteurs de risque.
En cas de résultat suspect de glaucome, l'information du patient est impérative : un résultat actuellement limite peut se révéler être un glaucome en peu de temps. Selon la définition (American Academy of Ophthalmology et Société européenne du glaucome), un patient suspect de glaucome présente un ou plusieurs des résultats suivants :

• La tête du nerf optique est suspecte de glaucome
• Le champ visuel est suspect de glaucome
• La pression oculaire est supérieure à 21 mm Hg (il est important de mesurer la pression oculaire à différents moments de la journée afin de déterminer les valeurs les plus élevées)

Remarque générale : tout examen anormal doit d'abord être répété par sécurité. Si la répétition met réellement en évidence une pathologie, il peut y avoir une évolution vers un glaucome.

Traitement

Il faut avoir conscience que le patient se rend à peine compte de sa maladie, du moins au début, et que tout traitement a un effet mais aussi, souvent, des effets indésirables.

Selon les lignes directrices de la Société européenne du glaucome, tout traitement doit remplir trois conditions : être à la fois efficace et économique, et provoquer le moins d'effets indésirables possible [3].

Actuellement, l'abaissement de la pression intraoculaire est le seul traitement capable de ralentir la progression de la maladie. Il faut naturellement examiner les autres facteurs de risque mentionnés plus haut et, si possible, les réduire. Il serait intéressant d'agir sur le nerf optique lui-même et de le protéger : c'est la neuroprotection. Les études médicamenteuses menées jusqu'ici se sont toutefois révélées peu prometteuses.

De quelles possibilités disposons-nous pour abaisser la pression intraoculaire ? Il n'existe en réalité que deux options :

1. Réduction de la production d'humeur aqueuse
2. Amélioration de l'écoulement de l'humeur aqueuse

Réduction de la production d'humeur aqueuse : l'humeur aqueuse est produite dans le corps ciliaire, circule dans les chambres postérieure et antérieure de l'œil et quitte l'œil par l'angle iridocornéen pour rejoindre la circulation vasculaire. Sa production peut être réduite par les bêtabloquants (BB), les alpha-agonistes (AA) et les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (IAC). Le bêtabloquant timolol est utilisé dans le traitement du glaucome depuis 1978 et abaisse la pression intraoculaire de 20 à 25 %. Localement, les BB sont bien tolérés, mais ils entraînent souvent des effets indésirables systémiques tels qu'une baisse de la tension artérielle et du pouls. À notre avis, il convient, chez les patients pour lesquels un traitement par BB est prévu, de consulter le médecin de famille afin d'éviter des interactions avec d'autres médicaments.

Les alpha-agonistes sont utilisés depuis de nombreuses années, mais les AA disponibles autrefois provoquaient souvent des effets indésirables locaux et systémiques très marqués et ne sont donc plus employés. Aujourd'hui, c'est la brimonidine qui est la plus utilisée : elle abaisse la pression intraoculaire de 20 à 25 %, mais peut elle aussi provoquer des effets indésirables locaux (hyperémie) et systémiques (vasculaires et cérébraux).

Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique sont utilisés par voie systémique dans le traitement du glaucome depuis le début des années 1950 et également par voie locale depuis 1994. Ils entraînent parfois des effets indésirables systémiques graves, en particulier en cas d'hypersensibilité aux sulfamides. Les alpha-agonistes comme les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique sont en partie associés à des bêtabloquants afin d'obtenir une meilleure baisse de la pression oculaire.

Amélioration de l'écoulement de l'humeur aqueuse : l'humeur aqueuse quitte l'œil par deux voies : l'écoulement conventionnel ou trabéculaire et, de façon nettement moins fréquente, l'écoulement non conventionnel ou uvéoscléral. Ce dernier représente 25 à 55 % chez l'enfant et diminue progressivement avec l'âge. Une baisse de l'écoulement de l'humeur aqueuse provoque une stase dans l'œil, puis une élévation croissante de la pression intraoculaire. Des études récentes ont montré que l'augmentation déterminante de la résistance à l'écoulement se situe en majorité dans le trabéculum juxtacanaliculaire et dans la paroi interne du canal de Schlemm.

Les principaux médicaments utilisés pour améliorer l'écoulement de l'humeur aqueuse sont les agonistes locaux des prostaglandines. Ils ont été employés pour la première fois dans le traitement du glaucome au milieu des années 1990 et ont très vite pris la première place parmi les médicaments antiglaucomateux. Le premier produit a été le latanoprost, suivi de plusieurs médicaments similaires. Leur effet (une baisse de la pression oculaire d'environ 25 %) dure 24 heures, ce qui améliore l'observance des patients. Les agonistes des prostaglandines ne présentent pratiquement aucun effet indésirable systémique, mais leurs effets indésirables locaux peuvent être considérables : croissance des cils, pigmentation croissante de l'iris, hyperémie des conjonctives, mais aussi coloration plus foncée de la peau périorbitaire et atrophie du tissu adipeux orbitaire.

Dans certains pays (pas encore en Europe), deux nouveaux groupes de substances sont autorisés dans le traitement du glaucome : les inhibiteurs de la Rho-kinase et le latanoprostène bunod. Ces deux médicaments améliorent l'écoulement de l'humeur aqueuse et ne doivent eux aussi être appliqués qu'une fois par jour.

Il nous paraît important d'aborder brièvement le problème des génériques, de plus en plus utilisés. Par définition, le contenu des génériques devrait être identique à celui des préparations originales. Les collyres diffèrent toutefois sur des points essentiels des médicaments administrés par voie systémique :

• Nous pouvons certes déterminer la concentration de la substance active dans le collyre, mais la biodisponibilité de la substance dans l'œil lui-même n'est pas mesurable.
• Seule la substance active des génériques doit être identique à celle de la préparation originale, tous les excipients peuvent varier. Comme la substance active ne représente, pour le latanoprost par exemple, que 0,005 %, la plus grande partie de la goutte peut être différente dans un générique.
• De nombreuses études ont montré des différences entre la préparation originale et le générique en ce qui concerne la taille et la viscosité de la goutte, la nature du flacon, l'ouverture du flacon et les conservateurs [7].

C'est pourquoi, à notre avis, le passage à un générique équivaut à l'utilisation d'un nouveau médicament et exige des contrôles plus fréquents au début.
Le fait que les pharmacies passent fréquemment à des génériques toujours moins chers pose problème : il peut en résulter que ni le patient ni le médecin ne sachent quel médicament est utilisé à ce moment-là. Il vaut la peine d'en discuter avec le patient pour lui signaler les différences entre préparations originales et génériques.

Il n'est pas simple de trouver un traitement antiglaucomateux qui ralentisse la progression de la maladie, ait peu d'effets indésirables et soit appliqué régulièrement. Dans le glaucome comme dans d'autres maladies chroniques, l'observance et la persistance ne sont pas très bonnes. De nombreuses études ont montré que l'observance du traitement prescrit se situe entre 30 et 70 % et qu'après un an, seuls 10 % des patients rachètent encore les collyres prescrits [8].

Les raisons de la mauvaise observance sont multiples, mais il faut garder à l'esprit que nous prescrivons un traitement qui doit être appliqué de façon extrêmement fiable et régulière, tout en entraînant souvent des effets indésirables. Cela pose surtout problème chez les patients aux premiers stades du glaucome, car ils ne remarquent encore guère la maladie elle-même. Newman Casey a résumé dans une étude les raisons les plus fréquentes d'une observance insuffisante : difficulté à instiller les gouttes, difficulté à intégrer l'instillation dans le quotidien et effets indésirables des gouttes [9]. Les effets indésirables ne sont pas à sous-estimer. Des études ont montré que deux tiers des patients atteints de glaucome souffrent d'effets indésirables de leur traitement [10]. Ce qui gêne les patients, ce sont aussi bien les effets indésirables locaux des médicaments que les séquelles tardives sur l'œil, en particulier sur la surface oculaire. Lorsqu'un patient présente des effets indésirables, il vaut la peine de changer de traitement, éventuellement aussi d'un dérivé de prostaglandine à un autre. Chez les patients plus jeunes, les patients sous plusieurs médicaments et ceux qui présentent déjà des troubles de la surface oculaire (« syndrome sec »), un essai avec des collyres sans conservateur est utile. Les conservateurs, en particulier le chlorure de benzalkonium, peuvent aggraver les problèmes de surface oculaire. Comme les collyres sans conservateur sont toutefois souvent conditionnés en doses unitaires, leur application peut poser des difficultés aux patients dont l'acuité visuelle est mauvaise ou dont les mains présentent des modifications rhumatismales [11].

Outre les médicaments à action antiglaucomateuse, la pression oculaire peut être abaissée par la chirurgie. La première intervention chirurgicale pour un glaucome a été réalisée en 1856 (iridectomie par Von Graefe), et le spectre opératoire s'est nettement élargi ces derniers temps avec l'introduction de la chirurgie micro-invasive du glaucome (MIGS). Diverses techniques laser, moins invasives, peuvent à la fois réduire la production d'humeur aqueuse et améliorer son écoulement.
Une intervention chirurgicale est envisagée surtout chez les patients jeunes atteints d'un glaucome avancé ou chez les patients qui ne tolèrent pas le traitement local (le plus souvent à cause de problèmes de surface oculaire).

Perspectives d'avenir

Le fait que de nombreux patients deviennent encore aveugles à cause du glaucome est effrayant, car la progression de la maladie peut clairement être influencée si elle est détectée à temps et correctement traitée. Sur quoi devons-nous travailler ?

Au moins 50 % des patients ignorent encore qu'ils souffrent de cette maladie. Une information précise de la population est donc impérative pour repérer, par l'évaluation des patients et de leurs facteurs de risque, ceux qui présentent un glaucome à progression rapide.
Lorsqu'un traitement est débuté chez un patient atteint de glaucome, il faut aborder tout particulièrement l'observance avec lui : un médicament appliqué sous forme de gouttes n'agit que si la goutte est instillée !

Des contrôles réguliers du nerf optique et de sa fonction sont impératifs ; la pression oculaire doit être surveillée et le traitement adapté en conséquence. Un patient chez qui un glaucome a été diagnostiqué est en général contrôlé 2 à 3 fois par an chez l'ophtalmologue. Des médicaments plus récents, avec moins d'effets indésirables et éventuellement un autre mode d'administration (par exemple des bouchons méatiques à libération prolongée ou une injection dans l'œil lui-même), peuvent conduire à une meilleure observance et donc à un meilleur équilibre du glaucome.

Les alternatives au traitement médicamenteux sont importantes : le laser permet d'améliorer l'écoulement de l'humeur aqueuse ; par ailleurs, le traitement chirurgical offre de nombreuses approches nouvelles, et l'on pratique de plus en plus d'interventions dites « micro-invasives », au cours desquelles des stents sont parfois posés.

Le patient lui-même joue et jouera un rôle essentiel : il doit être informé avec précision sur sa maladie et être associé au traitement de celle-ci.

Messages à retenir

• Malgré les progrès du diagnostic et du traitement, le glaucome entraîne encore chez de nombreux patients une altération de la qualité de vie et parfois la cécité. Le nombre de patients malades qui ignorent tout de leur maladie atteint 50 %, même dans les pays industrialisés, et appelle une meilleure information du public sur cette maladie.
• Le médecin devrait recueillir une anamnèse précise chez tous les adultes afin de repérer les facteurs de risque de développement d'un glaucome (familiaux, systémiques et oculaires). Dès l'âge de 40 ans, un examen de dépistage chez l'ophtalmologue est nécessaire ; les prétendus « examens de dépistage » réalisés en partie par des opticiens ne suffisent en aucun cas.
• Le seul traitement du glaucome connu à ce jour consiste à traiter le principal facteur de risque, la pression oculaire élevée. Ce traitement repose majoritairement sur des médicaments locaux qui abaissent la pression oculaire ; avec l'augmentation des possibilités opératoires, on aura vraisemblablement recours plus souvent, à l'avenir, directement à un traitement chirurgical.
• Quel que soit le traitement, une bonne collaboration entre l'ophtalmologue traitant et le médecin de famille est importante.

Bibliographie :

1. Quigley HA, West SK, Rodriguez J, et al.: The prevalence of glaucoma in a populationbased study of Hispanic subjects: Proyecto VER. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1819–1826.
2. Bulletin of the World Health Organization, Nov 2004; 82 (11).
3. EGS Guidelines Edition 2014.
4. Leske CM et al. For the Early Manifest Glaucoma Trial Group. Arch Ophthalmol. 2003;121(1): 48–56.
5. Kersey JP, Broadway DC: Corticosteroid-induced glaucoma: a review of the literature. Eye 2006; 20: 407–416.
6. Goldmann H, Schmidt T: Über Applanationstonometrie. Ophthalmologica 1957; 134: 221–242.
7. Genazzani AA, Pattarino F: Difficulties in the production of identical drug productfrom a pharmaceutical technology viewpoint. Drugs RD 2008; 9(2): 65–72.
8. Friedman DS, Quigley HA et al. Using pharmacy claims data to study adherence to glaucoma medications: methodology and findings of the Glaucoma Adherence and Persistency Study (GAPS). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007 Nov; 48(11): 5052–5057.
9. Newman-Casey PA, Killeen OJ, Renner M, et al.: Access to and experiences with e-health technology among glaucoma patients and their relationship with medication adherence. Telemed J E Health 2018; DOI: 10.1089/tmj.2017.0324
10. Zimmerman JB, Hahn SR, Gelb L, et al.: The impact of ocular adverse effects in patients treated with topical prostaglandin analogs: changes in prescription patterns and patient persistence. J Ocul Pharmacol Ther: 1308–1316.
11. Dietlein TS, Jordan JF, Lüke C, et al.: Self-application of single-use eyedrop containers in an elderly population: comparisons with standard eyedrop bottle and with younger patients. Acta Ophthalmol. 2008; 86: 856–859.

HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(11): 6–10

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Dr. med. Frances Meier-Gibbons,
Dr. med. Karin Øyo-Szerenyi