Conseil en sevrage tabagique au cabinet : entre obstacles et freins

Le point de départ est sans ambiguïté : fumer nuit à la santé ! Les fumeurs ne sont pas les seuls touchés : leur entourage l'est aussi. Il est également établi qu'un arrêt du tabac est judicieux pour nos patients bien au-delà de l'aspect sanitaire. Beaucoup de fumeurs aimeraient arrêter. Dans une publication récente des Centers for Disease Control, des données de fumeurs de 28 pays ont été analysées. La prévalence du tabagisme était en moyenne d'environ 23 %, et environ 43 % des fumeurs avaient fait une tentative d'arrêt au cours des douze derniers mois [1]. Il reste décourageant que seulement 2 à 3 % environ des tentatives spontanées d'arrêt aboutissent [2]. En revanche, il est encourageant de constater que le conseil médical d'arrêter de fumer peut doubler ce résultat (risque relatif, RR : 1,66 [intervalle de confiance à 95 %, IC 1,42–1,94]) [3].

Notre rôle central de médecins consiste à repérer les fumeurs en consultation, puis à les conseiller ou à les accompagner en conséquence. D'autant qu'environ 80 % des fumeurs consultent un médecin dans l'année.

Atteindre l'abstinence tabagique représente souvent un grand défi, pour nos patients comme pour nous : il faut franchir des obstacles, grands et petits, sur le chemin. Cet article entend donner aux médecins en exercice un aperçu du déroulement et des approches thérapeutiques du sevrage tabagique, et indiquer des pistes pour surmonter les éventuelles difficultés.

Recommandations pour le déroulement du conseil d'arrêt du tabac

Il existe différentes recommandations sur la manière d'aborder un conseil d'arrêt du tabac en soins de premier recours. Elles s'accordent sur la nécessité d'informer les fumeurs de l'importance d'un arrêt et de proposer des mesures de soutien, telles que des médicaments et un conseil portant sur le changement de comportement. La figure 1 résume la « stratégie des 5 A » pour l'arrêt du tabac, telle que la recommandaient les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie sur la prévention cardiovasculaire en 2012 et 2016.

Les étapes « Ask, Advice, Assess » sont aussi appelées intervention brève. Elles ne demandent pas beaucoup de temps, mais constituent la base de la suite du traitement. Concrètement, elles comprennent les étapes suivantes :

• Ask : repérer les fumeurs.
• Advice : informer chaque fumeur, de façon individualisée, des effets de sa consommation de tabac sur sa santé.
• Assess : évaluer la motivation à arrêter de fumer.

Le dernier consensus d'experts de l'American College of Cardiology va encore plus loin et recommande de proposer ou de prescrire directement des options de traitement (coaching comportemental et médicaments) lorsque le patient est d'accord [4].

L'entretien de conseil

L'entretien de conseil vise à soutenir les patients dans le changement de comportement qui les fait passer de fumeur à non-fumeur. La technique de l'« entretien motivationnel » s'avère un moyen efficace à cet effet [5]. Ce style de conseil repose sur l'encouragement et le soutien, plutôt que sur la démonstration et la persuasion. Il s'agit d'instaurer un climat relationnel positif, qui prépare le terrain au changement de comportement.

Cela suppose, pour l'essentiel, d'aborder le patient avec empathie et soutien, de se placer d'égal à égal avec lui et d'accepter son point de vue. Contrairement à l'opinion courante, les propos dissuasifs ou anxiogènes ont en général peu d'effet et nuisent plutôt à la relation médecin-patient. Il convient aussi de ne pas combattre la résistance par des contre-arguments, mais de la comprendre comme un signal par lequel le patient nous indique ses limites. Il est alors utile d'aider le patient à préciser ses ambivalences, pour l'aider à avancer dans sa décision. Le médecin traitant a pour rôle de comprendre le point de vue du patient, sans devoir toujours l'approuver. Il est conseillé de mettre en avant les avantages individuels d'un arrêt du tabac et d'éviter les reproches ou les jugements sur le comportement. La motivation au changement réside dans le patient : il s'agit de la faire émerger et de la renforcer. Des exemples d'échanges pour faire face à la résistance figurent dans le tableau 1.

L'entrée en matière dans l'entretien de conseil détermine souvent si nous pouvons mener une conversation ouverte. L'ouverture de l'entretien joue donc un rôle important (voir les questions d'introduction du tableau 1).

Malgré de gros efforts de volonté, les tentatives d'arrêt du tabac se soldent souvent par une rechute, ce qui frustre beaucoup de nos patients. Renforcer la motivation et la confiance est donc un élément important du conseil (tab. 1). Expliquer de façon ciblée qu'un succès durable est en général précédé de plusieurs tentatives permet souvent de contrer la frustration. Il peut en outre être utile d'expliquer l'effet de la nicotine et le potentiel de dépendance qui l'accompagne, et d'aborder les symptômes de sevrage possibles. Cela favorise aussi la disposition à accepter un traitement médicamenteux complémentaire.

Des contrôles de suivi réguliers pour soutenir le sevrage devraient faire partie de chaque traitement. Sur le fond, il s'agit d'élaborer des stratégies d'adaptation pour maintenir l'abstinence afin de prévenir une rechute. Les situations à risque potentielles devraient être discutées, afin de pouvoir les anticiper et de développer des stratégies comportementales adaptées (éviter les déclencheurs, patienter, se distraire, résister, etc.). L'effet des médicaments devrait aussi être vérifié et, le cas échéant, ajusté. Pour les rendez-vous suivants, le calendrier recommandé est le suivant : 1, 2, 4, 8 semaines ; 3, 6, 12 mois.

La parole est d'argent, le coaching et les médicaments sont d'or

Un bon entretien de conseil est un pilier essentiel de la prise en charge du patient dans le contexte d'un sevrage tabagique. Comme indiqué en introduction, la combinaison d'un entretien de conseil et d'un soutien médicamenteux aide mieux à arrêter de fumer qu'un conseil seul ou qu'un traitement médicamenteux seul. C'est pourquoi l'entretien de conseil et le traitement médicamenteux devraient, autant que possible, être proposés conjointement.

Trois groupes de médicaments sont disponibles comme aide pharmacologique à l'arrêt du tabac : les produits de substitution nicotinique (PSN), la varénicline et le bupropion. Les trois groupes sont plus efficaces que le placebo pour obtenir l'abstinence après six mois [4]. Le choix du produit dépend de l'intensité de la dépendance, que l'on peut déterminer avec le test de Fagerström (tab. 2 et 3), ainsi que de la préférence de l'utilisateur. Pour les PSN en particulier, il importe de choisir une posologie suffisamment élevée et de prévoir un traitement suffisamment long.

Produits de substitution nicotinique : les PSN existent sous différentes formes galéniques. On distingue les produits à action rapide, par exemple les gommes à mâcher ou les inhalateurs, et les formes à action prolongée, comme les patchs. Le traitement combiné, composé d'un traitement de fond à action prolongée (patch) associé à un traitement à la demande à action rapide, atteint la plus grande efficacité [6]. L'absence de contre-indications absolues constitue un avantage considérable des PSN.

Varénicline : cette substance exerce son double mode d'action sur le récepteur nicotinique du cerveau. L'agoniste partiel provoque une stimulation partielle du récepteur, ce qui réduit les symptômes de sevrage. Un effet antagoniste s'installe en même temps, qui se manifeste par l'absence d'effet en cas de consommation simultanée de nicotine. Le patient peut continuer à fumer pendant les deux premières semaines du traitement, et beaucoup de patients vivent durant cette période une expérience du tabac modifiée et moins agréable. Les effets indésirables les plus fréquents sont des troubles gastro-intestinaux, par exemple des nausées. On peut y remédier par une augmentation progressive de la dose ou en prenant le médicament avec un petit repas. La varénicline ne doit pas être utilisée pendant la grossesse et l'allaitement. En termes d'efficacité, la varénicline équivaut à un traitement combiné adéquat de PSN à action rapide et prolongée, et elle est supérieure au bupropion ou à une monothérapie de substitution nicotinique [6].

Bupropion : cet antidépresseur atypique peut lui aussi être utilisé pour soutenir l'arrêt du tabac. Son action passe par une inhibition centrale de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline. Par rapport aux deux classes de substances mentionnées ci-dessus, il faut tenir compte d'un profil d'effets indésirables moins favorable, d'un potentiel accru d'interactions avec les autres médicaments, mais aussi d'une efficacité réduite [6].

Le tableau 2 donne un aperçu pratique de l'utilisation des médicaments. Pour plus d'informations sur le domaine d'application, nous renvoyons aux recommandations suisses pour le sevrage tabagique [7,8] ainsi qu'à la synthèse « Ärztliche Rauchstoppberatung » [9].

Chez les adultes dépendants du tabac qui sont motivés à arrêter de fumer et qui bénéficient pour cela du soutien d'un professionnel de santé, la caisse-maladie prend en charge un traitement de douze semaines par varénicline et un traitement de sept semaines par bupropion, à condition qu'il existe soit une maladie liée au tabac, soit une forte dépendance à la nicotine (test de Fagerström ≥6). En cas de rechute, la caisse-maladie ne rembourse de nouveau les médicaments qu'après 18 mois au plus tôt.

Lorsque la motivation fait défaut : si le patient n'est pas prêt à arrêter de fumer, nous pouvons remettre des brochures d'information et demander son accord pour aborder de nouveau le sujet plus tard. Une intervention brève est aussi considérée comme un succès lorsqu'elle fait naître une prise de conscience du problème ou conduit à envisager un changement de comportement dans un avenir proche.

Chez les patients qui ne souhaitent pas encore arrêter de fumer, mais sont prêts à réduire leur consommation de cigarettes, il est néanmoins possible de commencer, à titre d'essai, un traitement médicamenteux. Une étude sur l'effet de la varénicline sur le sevrage tabagique chez des patients prêts à réduire leur consommation de cigarettes a montré ceci : après un an, un traitement de 24 semaines par varénicline a augmenté de manière significative le taux de sevrage par rapport à un placebo (27,0 % dans le groupe varénicline contre 9,9 % dans le groupe placebo ; Risk Difference, RD : 17,1 % [IC à 95 % 13,3–20,9 %] ; RR : 2,7 [IC à 95 %, 2,1–3,5]) [10]. Une méta-analyse de 2008 avait déjà donné un résultat comparable pour les TSN [11]. Un traitement médicamenteux à titre d'essai peut donc aussi se justifier chez des fumeurs peu motivés à arrêter. Cette approche plus proactive de l'usage des médicaments est actuellement aussi recommandée par l'American College of Cardiology [4].

Il convient en outre de sensibiliser les fumeurs à la création d'un environnement sans fumée pour leurs proches, en particulier les enfants (mots-clés : logement sans fumée, voiture sans fumée).

Il s'en faut de beaucoup que tous les patients atteignent l'objectif d'un sevrage tabagique durable. Dans la mesure du possible, nous devrions mettre à profit une rechute pour continuer à motiver les patients à arrêter de fumer (tab. 1). Les rechutes peuvent aider à repérer les situations à risque et à élaborer des stratégies pour mieux gérer une situation similaire la prochaine fois.

Il arrive souvent que des patients parviennent à réduire nettement leur consommation de cigarettes, mais restent bloqués à un petit nombre de cigarettes. Dans ce cas, le traitement peut être renforcé, par exemple par une association thérapeutique : la varénicline ou le bupropion peuvent notamment être complétés par des TSN (patchs, formes d'administration à action rapide) [4].

À titre d'« ultima ratio », après plusieurs tentatives de sevrage frustrantes ou en l'absence totale de motivation à arrêter, le recours à une cigarette électronique peut se justifier dans une logique de « harm reduction ». Encore faut-il veiller à un passage complet, faute de quoi la réduction des dommages n'est pas réelle. Plusieurs études ont montré l'an dernier que la consommation d'un petit nombre de cigarettes conventionnelles par jour suffit déjà à faire courir un risque substantiel pour la santé. Selon un travail de Hackshaw et al., le risque cardiovasculaire d'une seule cigarette par jour représente encore la moitié de celui de 20 cigarettes par jour [12]. La simple réduction du tabagisme conventionnel apporte donc moins de bénéfice qu'on ne le supposait, notamment pour les complications cardiovasculaires. Un autre travail a montré qu'une mortalité accrue peut aussi être mise en évidence chez les fumeurs occasionnels, qui consomment moins d'une cigarette par jour, par rapport aux non-fumeurs [13].

Messages à retenir

• Les données probantes sont abondantes, tant sur le danger du tabagisme pour la santé que sur les bénéfices de l'arrêt du tabac.
• Nous, médecins, avons un rôle central à jouer : repérer les fumeurs lors de nos consultations afin de les orienter ensuite vers un traitement adapté.
• Dans la mesure du possible, il convient d'associer entretien de conseil et soutien médicamenteux, car cette association est plus efficace pour le sevrage tabagique qu'une approche isolée.

Bibliographie

1. Ahluwalia IB, et al.: Current Tobacco Smoking, Quit Attempts, and Knowledge About Smoking Risks Among Persons Aged ≥15 Years – Global Adult Tobacco Survey, 28 Countries, 2008–2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67(38): 1072–1076.
2. Piepoli MF, et al.: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37(29): 2315–2381.
3. Stead LF, et al.: Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5): CD000165.
4. Barua RS, et al.: 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2018.
5. Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R: Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2015(3):CD006936.
6. Cahill K, et al.: Pharmacological interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5): CD009329.
7. Cornuz J: Tabakentwöhnung, 2. Teil: Empfehlungen für die tägliche Praxis. Schweiz Med Forum 2004; (4): 792–805.
8. Cornuz J: Tabakentwöhnung, 1. Teil: Wie es geht und was es bringt. Schweiz Med Forum 2004; (4): 764–770.
9. Cornuz J, Jacot Sadowski I, Humair JP: Ärztliche Rauchstoppberatung. Die Dokumentation für die Praxis. 3. Auflage 2015.
10. Ebbert JO, et al.: Effect of varenicline on smoking cessation through smoking reduction: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313(7): 687–694.
11. Wang D, et al.: ‹Cut down to quit› with nicotine replacement therapies in smoking cessation: a systematic review of effectiveness and economic analysis. Health Technol Assess. 2008; 12(2): iii–iv, ix–xi, 1–135.
12. Hackshaw A, et al.: Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports. BMJ 2018; 360: j5855.
13. Inoue-Choi M, et al.: Association of Long-term, Low-Intensity Smoking With All-Cause and Cause-Specific Mortality in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. JAMA Intern Med 2017; 177(1): 87–95.
14. Perk J, et al.: European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012; 33(13): 1635–1701.
15. Burkard TH: Rauchstopp. Informationen für die tägliche Praxis. HAUSARZT PRAXIS 2013; 8(11): 22–27.
16. Heatherton TF, et al.: The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991; 86(9): 1119–1127.

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Dr. med. Andrea Meienberg
, Uta Engler
, Silvia Caviola
, Dr. med. Thilo Burkard