En forme pour l'avenir : la prophylaxie moderne de la migraine

Les triptans, utilisés dans le traitement de la migraine, inhibent entre autres la libération de CGRP, en agissant comme agonistes des récepteurs 5-HT1. On sait que la migraine ne se caractérise pas seulement par des maux de tête. Les patients ont souvent des nausées, perdent l'appétit, ont des troubles de la vue et sont hypersensibles à la lumière et au bruit. Ces symptômes s'accompagnent en outre d'une altération considérable de la qualité de vie. Il est donc d'autant plus important de pouvoir proposer à ces patients chroniques une prophylaxie bien tolérée, qui provoque peu d'effets indésirables, a souligné le Prof. Dr. med. Uwe Reuter, de la Charité de Berlin, lors du Deutscher Schmerzkongress. L'objectif d'une prophylaxie médicamenteuse ne consiste pas seulement à réduire la fréquence, la gravité et la durée des crises de migraine, mais aussi à limiter la prise de triptans et la consommation d'autres antidouleurs, et à prévenir la céphalée chronique induite par les médicaments, qui peut s'installer lorsque la consommation d'antidouleurs augmente.

Réduire la migraine chronique et la migraine épisodique

Les critères de la migraine chronique sont remplis lorsqu'un patient souffre de maux de tête au moins 15 jours par mois dont au moins huit de céphalée typique de la migraine. Dans la migraine épisodique, en revanche, les personnes concernées souffrent de migraine jusqu'à 14 jours par mois, à des intervalles de durée variable.

Dans des études, trois anticorps anti-CGRP se sont révélés plus efficaces que le placebo et ont entraîné une diminution significative du nombre de jours de migraine. Dès les quatre premières semaines de traitement, les trois substances produisent un effet thérapeutique significatif et sont en outre bien tolérées. Leur profil d'effets indésirables se situe au niveau du placebo, à l'exception des réactions au point d'injection. Il s'agit concrètement de l'érénumab, un anticorps qui se lie au récepteur du CGRP et qui est déjà autorisé sur le marché européen pour la prophylaxie de la migraine chez l'adulte, du galcanézumab, ainsi que du frémanézumab, un anticorps monoclonal pouvant être administré tous les trois mois ou tous les mois. Deux de ces substances, le galcanézumab et le frémanézumab, ciblent directement le CGRP, tandis que l'érénumab se fixe sur le récepteur du CGRP et l'inhibe.

Il n'existe pas de comparaison directe de l'efficacité entre les trois substances ; en raison de la diversité des plans d'étude et des durées, les études sont difficilement comparables. Les trois anticorps monoclonaux sont plus efficaces que le placebo et, en comparaison indirecte, aussi efficaces que les médicaments de prophylaxie de la migraine utilisés jusqu'ici.

Prophylaxie actuelle de la migraine : la dose fait le poison

Les traitements prophylactiques actuels auraient été développés à l'origine pour d'autres indications et s'accompagneraient souvent d'une mauvaise tolérance et/ou d'une efficacité insuffisante, selon l'orateur. Les bêtabloquants réduisent efficacement les crises de migraine. Il faut toutefois des doses élevées, environ 160 mg de propranolol. « Quel patient tolère 160 mg de propranolol ? », a demandé l'intervenant, sur un ton provocateur. Troubles de l'érection, tension artérielle basse et fatigue surviennent fréquemment à cette dose. Il en va de même pour l'anticonvulsivant topiramate, une alternative aux bêtabloquants dans la prévention de la migraine. Avec le topiramate, une dose allant jusqu'à 200 mg par jour est nécessaire. À cette dose, il faut s'attendre fréquemment à des effets indésirables, notamment paresthésies, somnolence, insomnie, difficultés de concentration et troubles de la mémoire. La posologie habituelle prescrite à la consultation de la migraine de la Charité est de 50 mg ; à cette dose, l'efficacité du topiramate est à peine supérieure à celle du placebo.

Deux jours de maux de tête en moins par mois et réduction des triptans

Dans la prophylaxie de la migraine chronique, la toxine botulique A s'est imposée (en Allemagne) ; elle est injectée à une dose de 155 ou 185 UI tous les trois à quatre mois dans les zones du front, des tempes, de l'arrière de la tête, de la nuque et de la musculature des épaules.

Sous toxine botulique A, le nombre de jours de céphalées diminue de huit jours par mois, contre six jours sous placebo. Le bénéfice net est donc de deux jours par mois. Sous traitement par érénumab, des études menées auprès de patients atteints de migraine épisodique, avec en moyenne huit jours de migraine par mois, ont montré une baisse
d'environ trois jours. L'anticorps monoclonal érénumab réduit en outre les jours de céphalées chez les patients qui n'avaient pas répondu à d'autres médicaments de prophylaxie.

Tenir compte du Number Needed to Harm

Le choix d'un médicament pour la prophylaxie de la migraine dépend d'une part de son efficacité, d'autre part de ses effets indésirables potentiels, de sa tolérance et de la probabilité qu'il provoque des effets indésirables.

« La probabilité d'aider un patient migraineux (migraine chronique ou épisodique) avec l'érénumab est très élevée », a déclaré le Prof. Reuter, en renvoyant à une étude tout juste publiée dans le Journal Cephalalgia [1]. Elle est nettement plus élevée qu'avec les médicaments de prophylaxie utilisés jusqu'ici. En outre, le Number Needed to Harm, c'est-à-dire le nombre de patients à traiter pour provoquer un effet indésirable, se situe sous érénumab au niveau du placebo, à 13 avec le topiramate et à 39 avec la toxine botulique.

En résumé, il n'y aurait aucune raison (hormis les coûts) de priver les patients migraineux de la nouvelle prophylaxie, selon le Prof. Reuter.

Le tableau 1 présente la prophylaxie médicamenteuse de la migraine.

Source : Deutscher Schmerzkongress, 17 au 20 octobre 2018, Mannheim (D)

Bibliographie

1. Vo P, et al.: Benefit-risk assessment of erenumab and current migraine prophylactic treatments using the likelihood of being helped or harmed. Cephalalgia 2018 Sep 19: 333102418801579.

Pour aller plus loin :

• Reuter U, et al.: Efficacy and tolerability of erenumab in patients with episodic migraine in whom two-to-four previous preventive treatments were unsuccessful: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3b study. Lancet 2018 Oct 22. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32534-0 [Epub ahead of print].

---

Dr. med. Anka Stegmeier-Petroianu