Prise en charge de l'obésité : approches psychothérapeutiques

L'obésité est une maladie complexe, d'origine multifactorielle. Les influences de l'environnement, les facteurs génétiques, mais aussi psychologiques et sociaux y jouent un rôle important. Outre l'alimentation et l'activité physique, il faut tenir compte de la perception corporelle et du bien-être émotionnel des patients. Les approches thérapeutiques qui ne couvrent qu'un seul aspect ne rendent généralement pas justice à la complexité de l'obésité [1]. C'est pourquoi on parle aujourd'hui de « Lifestyle Modification » comme approche thérapeutique de choix.

Les patients souffrent souvent de comorbidités psychiques, qui ont soit favorisé l'apparition de l'obésité, soit surgi au fil de la prise de poids, et qui peuvent contribuer à entretenir l'obésité. Les troubles du comportement alimentaire sont eux aussi fréquents. La démarche de changement du mode de vie ne se limite pas ici aux patients non chirurgicaux : elle peut, et doit même, être exigée des patients bariatriques dans le suivi postopératoire, afin de prévenir une prise de poids au-delà du niveau physiologique. Des données sur l'évolution à long terme d'une nouvelle prise de poids après un traitement bariatrique existent aux niveaux international et européen, mais, étonnamment, elles sont peu discutées : sur le plan physiologique, une reprise de poids de 10 à 20 % du point le plus bas (poids nadir) après l'opération est normale [2]. Cela signifie qu'une reprise de 8,5 à 17 kg est normale lorsqu'un patient de 160 cm, dont le poids initial était de 120 kg, atteint 85 kg après l'opération. Chez un patient sur cinq, nous observons toutefois une prise de poids nettement plus importante (Adimed, n=3256 ; période d'observation moyenne : 10 ans). Le Dr. med. Renward Hauser, médecin spécialiste en nutrition clinique et en chirurgie bariatrique, assure le suivi de 632 personnes opérées entre 1995 et 2018. Parmi elles, 269 patients (44,5 %) ont connu jusqu'ici un rebond de +10 à +20 % au maximum du poids nadir ; 116 de ces 269 patients (19,2 % de l'ensemble des personnes opérées) ont évolué vers un échec de l'intervention, c'est-à-dire une reprise de poids de plus de 20 %.

Le changement de comportement est un élément important de la modification du mode de vie. On y apprend l'observation et la modification des comportements, puis on les répète et les approfondit. Le plus souvent, d'autres composantes de la thérapie comportementale entrent en jeu. Outre la modification des situations déclenchantes, on identifie les facteurs émotionnels, cognitifs et physiques qui influencent le comportement alimentaire, et l'on en déduit des stratégies alternatives. Celles-ci sont ensuite exercées avec les patients dans leur quotidien. Parmi les interventions standard figurent aussi la prévention des rechutes et la définition d'objectifs comportementaux à long terme.

La régulation émotionnelle dysfonctionnelle comme base

Dans la pratique quotidienne, les patients disent souvent avoir tendance à « manger par frustration ». Cette seule formule laisse déjà apparaître la véritable complexité de l'obésité. Les bases sont souvent posées dès l'enfance : enfant, a-t-on souvent été consolé avec de la nourriture (surtout des sucreries) quand on était triste ? Les parents compensaient-ils un manque d'attention en fournissant de la nourriture ? Dans de tels cas, l'amour et l'affection étaient souvent exprimés et vécus à travers la nourriture. Le manque est compensé par le sentiment de récompense qui naît de la prise alimentaire [3]. Ces expériences marquent toute la suite de l'existence.

Manger stimule le centre de la récompense du système mésolimbique, avec libération d'endorphines et de dopamine, en particulier avec les aliments riches en graisses et en sucre. Des schémas de mémoire se forment ainsi rapidement et s'associent en outre aux expériences d'amour, d'affection et de réconfort évoquées plus haut. Plus ces voies mnésiques sont souvent empruntées, plus elles gagnent en importance. En même temps, l'apport répété du même « moyen de détente » émousse les récepteurs du centre de la récompense : il en faut donc toujours plus. Comme la réaction de stress inhibe aussi davantage le cortex préfrontal, l'organisme perd le contrôle conscient ; le cerveau recourt alors, en « mode automatique », à son moyen de détente. Appliqué à la nourriture comme moyen de régulation émotionnelle, cela signifie qu'il faut ingérer toujours plus de nourriture pour obtenir l'effet de détente, sans que ce réflexe puisse être contrôlé. Des études sur le rapport addictif à l'alimentation montrent qu'environ 11 % des personnes de poids normal ont un comportement alimentaire de type addictif, contre environ 25 % des personnes en surpoids [4].

Des données plus récentes suggèrent en outre que des impulsions alimentaires déclenchées avant tout par les émotions peuvent aussi résulter d'expériences de régime : en situation de déficit calorique, le corps réagit par du stress et de l'impulsivité dans le comportement alimentaire. Une modification de l'axe hypophyso-surrénalien, ou plus précisément du temps de réaction de la libération de cortisol, semble aussi prédire un comportement alimentaire émotionnel [5,6]. Des résultats correspondants proviennent de la recherche sur le stress chronique, où l'on étudie le lien entre la biographie, l'environnement et la situation de vie, les réactions physiologiques de stress et les comportements qui en découlent (modèle de la « charge allostatique ») [7]. Appliqué à la psychothérapie, cela signifie qu'il faut améliorer chez les patients le contrôle des impulsions et les aptitudes de régulation émotionnelle. En même temps, les patients doivent toutefois apprendre à supporter la tension qui apparaît en l'absence du stimulus de récompense et à pouvoir modifier les circonstances qui déclenchent les impulsions alimentaires, en particulier les facteurs de stress chroniques.

Troubles du comportement alimentaire dans l'obésité

L'hyperphagie boulimique, ou Binge Eating Disorder (BED), trouble caractérisé par des accès hyperphagiques (ICD-10 : F50.9), est fréquente en cas d'obésité. Des études montrent ainsi que, dans les programmes non chirurgicaux de perte de poids, jusqu'à 30 % des participants répondent aux critères du BED [8]. Il s'agit le plus souvent de véritables crises alimentaires, au cours desquelles les personnes concernées absorbent en peu de temps (environ 30 minutes) nettement plus de calories que d'habitude. Ce comportement alimentaire s'accompagne d'un sentiment de perte de contrôle. En outre, le binge eating a récemment été mis en lien avec une libération de cortisol modifiée. Il n'est toutefois pas rare que la perte de contrôle prenne la forme de grignotage (snacking ou grazing). Cela signifie que les personnes concernées ne prennent que de petits en-cas, mais le font de façon répétée sur une longue période. C'est un phénomène fréquemment observé, surtout chez les patients post-bariatriques [9]. Chez ces patients, il faut aussi surveiller l'apparition de schémas de comportement et de pensée anorexiques, en particulier lorsque les préoccupations liées à la silhouette et au poids étaient déjà supérieures à la moyenne avant l'intervention.

Comorbidités psychiatriques et psychologiques

L'obésité est associée à un taux plus élevé de symptômes dépressifs et anxieux. Des données montrent ainsi que les personnes obèses, indépendamment du sexe, présentent des taux plus élevés de dépression majeure, de troubles bipolaires, de troubles paniques et d'agoraphobie [10]. Des données américaines montrent en outre que les symptômes dépressifs permettent de prédire une obésité. D'autre part, certains indices suggèrent que des symptômes dépressifs plus marqués chez les personnes obèses aggravent l'état de santé général. On discute désormais aussi d'un sous-type atypique du trouble dépressif, dans lequel l'appétit et la faim ne semblent pas diminués, mais augmentés. Il en résulte peut-être aussi une alimentation émotionnelle plus fréquente, d'où une prise de poids plus probable chez les patients atteints de ce sous-type. Les patients obèses qui consultent pour un traitement du poids devraient donc au moins faire l'objet d'un dépistage des symptômes d'anxiété et de dépression, car ceux-ci peuvent influencer l'évolution du poids et doivent alors être traités en même temps.

Une intervention sur le surpoids chez des patients psychiatriques (par ex. dépressions graves chroniques, troubles schizo-affectifs, schizophrénies) peut très bien donner des résultats durables sur le plan du poids. Les patients atteints de maladies psychiatriques chroniques devraient être pris en charge dans un cadre multiprofessionnel. La durée des interventions axées sur le poids semble être un facteur important. Les données disponibles montrent que les interventions de moins de six mois n'ont eu aucun effet ou seulement peu d'effet sur le poids, tandis que celles de plus de douze mois ont bel et bien permis des pertes de poids durables [11].

Cela correspond aussi à notre expérience : le succès des interventions psychothérapeutiques apparaît après six mois, en combinaison avec une thérapie nutritionnelle, une thérapie par le mouvement, une thérapie comportementale et aussi un soutien pharmacologique. Nous pouvons ici obtenir en moyenne une perte de poids de 16,2 % du poids initial lorsque le patient a tenu ces six mois, comme le montre une analyse de base de données (n=8252) du Zentrum für Adipositas und Stoffwechselmedizin (ZAS) Winterthur GmbH [12].

Approches de traitement psychothérapeutiques

Pour modifier le mode de vie en cas d'obésité, de nombreuses méthodes d'inspiration comportementale conviennent (encadré). Pour le BED aussi, les approches de thérapie comportementale donnent de bons résultats. L'objectif premier du traitement du BED est la réduction des crises alimentaires. La perte de poids proprement dite ne vient que dans un second temps [13]. Parmi les méthodes utilisées figurent les protocoles d'auto-observation, les stratégies de contrôle des impulsions et la restructuration cognitive des pensées dysfonctionnelles sur l'alimentation, la silhouette et le poids. En ce qui concerne la régulation émotionnelle dysfonctionnelle, il ne semble pas y avoir de différence entre un entraînement spécifique à la régulation émotionnelle et une prise en charge dans un programme courant de changement de mode de vie comportant des éléments de psychologie comportementale [14].

La capacité de perception corporelle semble toutefois y jouer un rôle important. Toujours en lien avec ce qui précède, il convient de noter que, dans le traitement des enfants en surpoids, les parents devraient absolument être associés à la prise en charge. En effet, le comportement alimentaire est transmis des parents aux enfants.

Comme l'obésité est toutefois une maladie psycho-socio-somatique complexe, les méthodes citées ne suffisent pas chez certains patients. En abordant le problème par le comportement alimentaire, les patients prennent peu à peu conscience des structures de motivation sous-jacentes qui régissent les comportements correspondants. C'est pourquoi la situation pondérale s'aggrave souvent plutôt au début d'un traitement du poids. En psychothérapie, on parle d'actualisation du problème [14]. À ce stade, il faut le plus souvent travailler avec les patients en entretien individuel, selon une approche centrée sur la clarification. Les patients sont alors aidés à mieux reconnaître leurs structures de motivation et à aborder des conflits intrapsychiques (schémas de conflit qui favorisent une satisfaction insuffisante des besoins psychologiques). Les patients doivent ainsi apprendre à trouver de nouvelles voies pour satisfaire leurs besoins psychologiques et à accepter leurs expériences biographiques.

En conclusion, les interventions psychologiques constituent un élément important du traitement de l'obésité. Cela vaut non seulement pour le traitement, mais dès le diagnostic. À mesure que l'obésité et les problèmes des patients se complexifient, il convient de faire appel à une psychothérapie. Dans certains cas, elle est même un élément indispensable d'un traitement réussi du surpoids.

Messages à retenir

• Outre l'amélioration du contrôle des impulsions et des capacités de régulation émotionnelle, le travail sur les facteurs de stress chroniques comme facteurs déclenchants fait partie des objectifs psychothérapeutiques. Manger pour faire baisser la tension à court terme est un schéma de comportement fréquent dans l'obésité.
• Les troubles du comportement alimentaire sont fréquents chez les patients obèses et devraient également être traités en psychothérapie, surtout chez les patients bariatriques. Les troubles anxieux et la dépression comorbides, eux aussi fréquents dans l'obésité, devraient être recherchés lors d'un dépistage.
• Pour travailler sur les structures de motivation, les conflits d'objectifs et l'actualisation du problème, une méthode orientée vers la clarification en entretien individuel s'est révélée efficace.

Bibliographie

1. Shaw K, O’Rourke P, Del Mar C, et al. : Psychological interventions for overweight or obesity. Cochrane Database Syst Rev 2005; 18: CD003818.
2. Adams TD, et al. : Weight and metabolic outcomes 12 years after gastric bypass. N Engl J Med 2017; 377: 1143–1155.
3. van Strien T : Causes of emotional eating and matched treatments of obesity. Current Diabetes Reports 2018; 18: 35.
4. Pursey KM, Stanwell P, Gearhardt AN, et al. : The prevalence of food addiction as assessed by the Yale food addiction scale: a systematic review. Nutrients 2014; 6: 4552–4590.
5. Van Strien T, Roelofs K, de Weerth C : Cortisol reactivity and distress-induced emotional eating. Psychoneuroendocrinology 2013; 38: 677–684.
6. Tryon MS, DeCant R, Laugero KD : Having your cake and eating it too. A habit of comfort food may link chronic social stress exposure and acute stress-induced cortisol hypo-responsiveness. Physiol Behav 2013; 114–115: 32–37.
7. Seeman TE, Singer BH, Rowe JW, et al. : Price of adaptation. Allostatic load and its health consequences: MacArthur studies of successful aging. Arch Intern Med 1997; 157: 2259–2268.
8. Spitzer RL, Yanovski S, Wadden T, et al : Binge eating disorder: its further validation in a multisite study. Int J Eat Disord 1993; 2: 137–153.
9. Colles SL, Dixon JB, O’Brien PE : Grazing and loss of control related to eating: Two high-risk factors following bariatric surgery. Obesity 2008; 16: 615–622.
10. Simon GE, von Korff M, Saunders K, et al. : Association between obesity and psychiatric disorders in the US adult population. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 824–830.
11. Naslund JA, Whiteman KL, McHugo GJ, et al. : Lifestyle interventions for weight loss among overweight and obese adults with serious mental illness: A systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry 2017; 47: 83–102.
12. ZAS Winterthur GmbH. Zentrum für Adipositas und Stoffwechselmedizin ZAS, www.adimed.ch.
13. Munsch S : Binge Eating – kognitive Verhaltenstherapie bei Essanfällen. Weinheim: Beltz, 2003.
14. Pjanic I, Müller R, Laimer M, et al : Evaluation of a multiprofessional, nonsurgical obesity treatment program: which parameters indicated life style changes and weight loss? Journal of Eating Disorders 2017; 5: 14.
15. Grawe K : Psychologische Therapie, 2. Auflage. Göttingen: Hogrefe, 2000.

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Roland Müller M.Sc.
Dr. med. Susanne Maurer
Dr. med. Beat R. Schaub